診療所開設許可申請書の記載要領
1/2
事案医師又は歯科医師以外の者（医療法人等）が診療所を開設する場合
根拠法令医療法第７条第1 項
提出期限事前様式２
提出窓口高槻市保健所保健総務課医事薬事係
添付書類１ 管理者の医師免許証の写し（原本提示必要）及び臨床研修修了登録証(注)の写し（原
本提示必要）
(注)医師については平成16 年4 月1 日以後に医師免許を受けた者、歯科医師につい
ては平成18 年4 月1 日以後に歯科医師免許を受けた者は添付必要。
２ 管理者の履歴書
３ 敷地平面図
４ 周囲の見取図
５ 建物平面図
６ 定款、寄附行為、条例等
※ 麻酔科標榜許可証の写し（原本提示必要）（麻酔科を標榜する場合）
※ 勤務先管理者（院長）の同意書（管理者が他の病院等に勤務する場合）
提出部数２ 部
手数料１８，０００円（保健所窓口にて現金収納）
様式の記入要領
「開設者」欄 １．法人の場合は、法人の名称及び代表者の職・氏名を記載する。
２．「印」は、法務局へ届け出た法人印を使用する。
１．開設者の住所・氏名１．開設者の住所とは、法人の場合にあっては主たる事務所の所在地を
記載する。
２．氏名は、法人の名称及び代表者の職・氏名を記載する。
２．診療所の名称医療法に違反する名称でないこと。
３．開設の場所１．住居表示法が実施されている地域は、これによる。
「○丁目○番○号」、「○番○号」と省略せずに記載する。
２．住居表示法が未実施の場合、地番で記載する。
３．ビル内での開設の場合は、ビルの名称と階数まで記載する。
「○×ビル○階」
４．診療科目１．医療法施行令第3 条の２に規定されている診療科名を記載する。
２．麻酔科を標榜する場合は、標榜許可証の写し(原本提示必要)を添付
する。
５．開設の目的１．診療所を開設する目的が具体的に記載する。
２．定款、寄附行為等に基づき記載する。
（例）・適正かつ科学的な医療を普及する。（医療法人の場合）
・会社従業員の健康管理を目的とする。（企業内診療所の場合）
６．維持の方法診療所を財政的に維持する具体的な方法を記載する。
（例）・社会保険診療報酬等による。（医療法人の場合）
・会社で全経費を負担する。（企業内診療所の場合）
７．管理者１．管理者の住所は、医師個人の住所地（住民票のある住所地）を記載
する。
２．免許証の写、履歴書の記載内容と一致させる。
様式B
診療所開設許可申請書の記載要領
2/2
８．従事者の定員定員とは、開設者が定めた必要人員数（従事者数）のことである。
診療所においては、従事者数の法定基準はない。（療養病床にかかる
ものを除く）
９．敷地面積診療所にかかる敷地面積を記載する。（小数点第２位まで）
敷地とは、一の建築物又は用途上不可分の関係にある二以上の建築物
のある一団の土地である。
10．周囲見取図診療所の場所が明確に分かる見取図を添付する。（地図の写しも可）
11．建物の構造概要及び平面図１．建物延床面積は、当該診療所建物の各階床面積の合計を記載する。
ビル内診療所の場合、当該ビル建物の各階床面積の合計を記載する。
（小数点第２位まで）
２．診療所面積は、当該建物の診療所部分の面積を記載する。
（小数点第２位まで）
３．構造種別は、「鉄筋コンクリート」「木造」等を記載する。
12．病室数及び病床数１．有床診療所にあっては、病室数及び病床数を記載する。
２．無床診療所の場合は、０を記入する。
13．歯科技工室の概要歯科診療所で、歯科技工室を設置する場合は、その概要を記載し、
また、有無を○で囲む。
14．開設者が法人である場合は
定款、寄附行為又は条例
定款、寄附行為等は理事長による原本照合が必要。
15．開設予定年月日診療所を開設する予定日を記載する。
添付書類の記載要領
管理者の医師免許証の写し
臨床研修修了登録証(注)の写し
１．医師免許証の写し及び臨床研修修了登録証の写し(注)を窓口にて原
本照合を行うため、届出時には医師免許証及び臨床研修修了登録証の
原本もあわせて持参する。
(注) 医師については平成16 年4 月1 日以後に医師免許を受けた者、
歯科医師については平成18年4月1日以後に歯科医師免許を受
けた者は添付必要。
２．氏名・本籍地が変更し、免許証の記載事項の書換えがなされている
場合、裏面にも記載のある場合があるので、その場合裏面も必要。
管理者の履歴書１．氏名、生年月日、現住所、学歴、職歴（就・退職の旨を明記する）
を記載の上､押印する。
敷地平面図敷地面積が分かるよう、敷地平面図の中に記載する。
周囲の見取図１．診療所の場所が明確に分かる見取図を添付する。（地図の写しも可）
２．最寄り駅、バス停などを記載する。
建物平面図１．診療所部分が明確に分かるよう、赤エンピツで囲む。
２．寸法、面積及び各室名を記載する。
３．診療所面積を記載する。
４．診療所が２階以上にわたる場合、各階の平面図を添付する。
定款、寄附行為、条例等理事長の原本照合が必要。
その他１．麻酔科を標榜する場合は、標榜許可証の写しを添付する。
この場合、医師免許証と同様、原本を持参する。
２．管理者が他の病院等に勤務する場合、勤務先管理者（院長）の同意